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¿Qué rol tiene usted en esta situación?

Paciente Tercero

¿Quién está pidiendo ayuda hoy?

Mamá Papá Soy yo quien busca ayuda Pareja Hijo(a) Hermano(a) Abuelo(a) Otro familiar Amigo(a) cercano(a)

Nombre y Apellido de quién contacta

Correo electrónico

Número de teléfono

¿De qué país nos estás contactando?

¿De qué ciudad nos estás contactando?

¿Cuál es tu código postal?

¿Hace cuánto tiempo convives o has convivido directamente con esta situación?

Menos de 6 meses De 6 meses a 1 año De 1 a 3 años De 3 a 5 años De 5 a 10 años Más de 10 años

¿Qué opción describe mejor la situación? (riesgo de muerte del paciente o algún tercero)

Urgente No Urgente

Datos del Interesado

Nombre de la persona por la que estás buscando ayuda

¿Cuál es el sexo del paciente?

Hombre Mujer Otro

Identidad de género del paciente

Mujer Hombre Mujer trans Hombre trans No binario Otra Prefiero no responder

Tipo de localidad donde reside el paciente

Zona urbana / ciudad grande Zona suburbana / Afueras de una ciudad Zona rural / pueblo

Máximo nivel de estudios completados del paciente

Sin estudios formales Primaria Secundaria Preparatoria / Bachillerato Carrera técnica Licenciatura Posgrado (maestría / doctorado)

Situación laboral actual del paciente

Empleado(a) formal Empleado(a) informal Trabajador(a) independiente / dueño(a) de negocio Desempleado(a) Estudiante Ama / amo de casa Jubilado(a) / pensionado(a) Incapacitado(a) temporal o permanente

Estado civil del paciente

Soltero(a) Casado(a) Unión libre Separado(a) Viudo(a)

¿Tiene hijos el paciente?

No Si

Situación de vivienda actual del paciente

Vive con familia nuclear (pareja / hijos) Vive con familia de origen (padres / hermanos) Vive solo(a) Vive con amigos / compañeros de cuarto Está en situación de calle Vive en un centro de tratamiento o anexo

¿Cuentas con acceso a servicios de salud?

Servicios de salud públicos Servicios de salud privados No hay acceso a ningún servicio de salud

Edad de la persona que quieres ayudar

11 – 14 años 15 – 18 años 19 – 24 años 25 – 34 años 35 – 44 años 45 años en adelante

Fecha de nacimiento del paciente

Sustancia principal de consumo del paciente

Alcohol Cocaína Marihuana / cannabis Cristal / metanfetamina Heroína Fentanilo Opioides recetados (oxicodona, tramadol, etc.) Benzodiacepinas (clonazepam, alprazolam, etc.) Tabaco / nicotina Inhalables (resistol, solventes) Crack / piedra MDMA / éxtasis LSD / hongos / alucinógenos Medicamentos sin receta

¿Consume también otras sustancias además de la principal? (Policonsumo)

No, solo la principal Alcohol Cocaína Marihuana Cristal / metanfetamina Fentanilo / opioides Benzodiacepinas Tabaco / nicotina Otra

Vía principal de administración

No lo sé Oral (tomada / tragada) Fumada Inhalada por nariz (esnifada) Inhalada (vapores / pegamento) Inyectada Sublingual Combinada / varias vías

Adicciones no relacionadas a sustancias presentes (en caso de aplicar)

Ninguna Juego / apuestas (ludopatía) Pornografía Sexo compulsivo Comida (atracón, bulimia, anorexia) Compras compulsivas Tecnología / redes sociales / videojuegos Trabajo Codependencia / relaciones afectivas

Edad en la que comenzó el consumo

No lo sé Antes de los 12 años 12 - 14 años 15 - 17 años 18 - 20 años 21 - 25 años 26 - 30 años 31 años o más

Gasto aproximado mensual en la sustancia (estimado)

Menos de $50 USD $50 - $250 USD $250 - $500 USD $500 - $1,250 USD $1,250 - $2,500 USD Más de $2,500 USD No lo sé / no aplica

Evolución del Problema

¿Desde hace cuánto existe el consumo o el problema?

1 mes a 1 año 1 año a 2 años 2 años a 3 años 4 años a 5 años 5 años a 7 años 7 años o más Otro No lo sé

¿Qué tan recurrente son los consumos?

Diario Semanal Quincenal Mensual No lo sé Otro

¿La persona ha intentado algún tratamiento antes?

Sí No No lo sé

¿Cuántas veces ha intentado dejar el consumo?

Nunca lo he intentado 1 vez 2 - 3 veces 4 - 6 veces 7 - 10 veces Más de 10 veces

¿Ha tenido sobredosis o intoxicación grave por el consumo?

No Sí

¿Qué tipos de tratamiento ha recibido? (Marque todos los que apliquen)

Alcohólicos Anónimos (AA) Narcóticos Anónimos (NA) Otro grupo de 12 pasos Anexo / granja de rehabilitación Internamiento en clínica privada Hospital psiquiátrico Tratamiento ambulatorio en clínica Terapia psicológica individual Terapia familiar Tratamiento con psiquiatra (medicamento) Medicinas ancestrales (ayahuasca, kambó, peyote, iboga, etc.) Centro de salud público (CIJ, UNEME-CAPA, etc.) Ninguno

¿Ha sido diagnosticado(a) con algún trastorno psiquiátrico o de salud mental? (Puede marcar más de uno)

Ninguno / no tengo diagnóstico Depresión Trastorno de ansiedad / ansiedad generalizada Trastorno bipolar Trastorno por estrés postraumático (TEPT) TDAH (déficit de atención) Trastorno límite de la personalidad Esquizofrenia / psicosis Trastorno de la conducta alimentaria Otro No lo sé

Antecedentes familiares de adicción (Marque todos los que apliquen)

Padre Madre Hermano(a) Abuelo / abuela Tío(a) Pareja actual o anterior Hijo(a) Nadie en mi familia No lo sé

¿Ha perdido empleos a causa del consumo?

No Sí

¿Ha tenido problemas legales relacionados con el consumo? (Puede marcar más de uno)

Ninguno Detención sin proceso Proceso penal en libertad Privación de la libertad (cárcel, reclusorio, etc.) Conducción bajo efectos / multas de tránsito Violencia doméstica con denuncia Otros problemas legales

Historia y Meta

¿Cuántos internamientos ha tenido? (Responde sólo si aplica)

No aplica 1 2 3 4 5 6 en adelante

¿En qué lugares has recibido ayuda anteriormente? (Opcional)

En este momento ¿Qué tipo de ayuda sientes que estás buscando?

Orientación gratuita para entender qué hacer Acompañamiento con un profesional especializado Tratamiento de internamiento en una clínica Acompañamiento integral / Proyecto completo Plan de Post-tratamiento / Proyecto de vida No lo sé, necesito que me orienten

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