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Datos del Interesado

Nombre de la persona por la que estás buscando ayuda

Edad de la persona que quieres ayudar

11 – 14 años 15 – 18 años 19 – 24 años 25 – 34 años 35 – 44 años 45 años en adelante

¿Cuál es tu fecha de nacimiento?

¿Qué sustancias son parte del problema?

Codependencia Alcohol Marihuana / Cannabis Benzodiacepinas Cocaína Cristal Heroína Inhalantes Fentanilo Conductas sin sustancia Otros No estoy seguro

Evolución del Problema

¿Desde hace cuánto existe el consumo o el problema?

1 mes a 1 año 1 año a 2 años 2 años a 3 años 4 años a 5 años 5 años a 7 años 7 años o más Otro No lo sé

¿Qué tan recurrente son los consumos?

Diario Semanal Quincenal Mensual No lo sé Otro

¿La persona ha intentado algún tratamiento antes?

Sí No No lo sé

¿Qué tipo de ayuda o tratamiento han intentado?

Psicólogo Psicólogo especialista en adicciones Psiquiatra Psiquiatra especialista en adicciones Consejero/Coach/Terapeuta Consejero experto en adicciones/codependencia Internamiento / Clínica de rehabilitación Grupos de autoayuda (AA, NA, etc) Medicación Otro No lo sé

Historia y Meta

¿Cuántos internamientos ha tenido? (Responde sólo si aplica)

No aplica 1 2 3 4 5 6 en adelante

¿En qué lugares has recibido ayuda anteriormente?

En este momento ¿Qué tipo de ayuda sientes que estás buscando?

Orientación gratuita para entender qué hacer Acompañamiento con un profesional especializado Tratamiento de internamiento en una clínica Acompañamiento integral / Proyecto completo Plan de Post-tratamiento / Proyecto de vida No lo sé, necesito que me orienten

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